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O acidente de trabalho não ajuda a fazer gestão de SST!

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Muitos profissionais da área de SST tendem a olhar para os acidentes de trabalho como uma oportunidade para melhorar a gestão, mas posso te dizer uma coisa polêmica? O acidente de trabalho não ajuda a fazer gestão de SST! Na esmagadora maioria dos casos e não ajuda nada.

Nesse artigo te darei 4 provas de que a acidente de trabalho não ajuda a fazer gestão de SST. Posso te pedir um favor? Mantenha a mente aberta e leia sem julgamentos… Me julgue somente depois de terminar o artigo, ok?

ACIDENTE DE TRABALHO É UM EVENTO DE BAIXA PROBABILIDADE

O que você vê quando olha para a pirâmide abaixo?

O acidente de trabalho não ajuda a fazer gestão de SST
Henrich & Blake (1931) + Bird (1969) + DuPont 1990

Eu vejo a seguinte mensagem. Alguém pode cometer comportamentos de desvio (ou se preferir, atos inseguros) durante muitas vezes e mesmo assim, a chance de se acidentar é baixa!

Se há 30 mil comportamentos de desvio há apenas um acidente grave ou morte! Gente… é 30 mil por 1! Então isso explica porque as pessoas falam “eu sempre fiz assim e nunca me acidentei”. O acidente de trabalho é um evento de baixa probabilidade.

Erik Hollnagel, no livro Safety I and Safety II (Segurança I e Segurança II) em suas pesquisas descobriu que no trabalho há 1 falha em 10.000 eventos. Ou seja, em 999.9% do tempo as coisas dão certo! E em apenas 00.1% do tempo as coisas dão errado.

Erik Hollnagel. Livro: Safety I and Safety II

Solução: Parar de ignorar as coisas que dão certo! Elas também provocam aprendizados e devemos aprender com elas todos os dias. Aprender com o dia a dia normal de trabalho é uma das chaves para a excelência em segurança.

A FALTA DE ACIDENTES PODE DEIXAR SEU SISTEMA VULNERÁVEL

Um estudo com as companhias aéreas regulares mostrou algo interessante e que nos leva a refletir sobre itens interessantes.

O acidente de trabalho não ajuda a fazer gestão de SST
Passenger-mortality Risk Estimates Provide Perspectives About Airline Safety

Interpretando os dados do estudo entendemos que:

“As companhias aéreas com mais alta taxa de acidentes/incidentes possuem menor taxa de mortalidade.

Todos os dados sobre acidentes e incidentes – resultando ou não em fatalidades – são importantes para a segurança da aviação profissional, elas levam a aprender com cada evento e prevenir eventos similares”.

A taxa de acidentes e mortalidades é inversamente proporcional. As empresas com taxa de acidentes menores possuem uma taxa de mortalidade mais alta. Porque isso acontece? Ainda não sabemos com certeza científica, mas podemos especular que:

  • Empresas que não focam em colocar os acidentes em evidência e aprender com eles estão mais vulneráveis a acidentes graves.
  • Talvez o sentimento de que estamos a muito tempo sem acidentes (por exemplo,2 anos sem acidentes) leve a organização ao caminho a alto confiança excessiva, e talvez isso a leve a abaixar as defesas de segurança, e isso faça o sistema ficar vulnerável…

ACIDENTE DE TRABALHO É OLHAR PARA O QUE JÁ DEU ERRADO

Vamos pensar que você está com problemas no seu casamento, e você quer melhorar a relação e vida com a pessoa amada. O que você faria para melhorar? Talvez analisas casamentos que deram certo pode ajudar, não é mesmo?

E que tal analisar divórcios para tentar modelar um casamento de sucesso? Isso não parece fazer sentido, não é?

Se a gente não analisa divórcios (o que deu errado) para ter casamento de sucesso, então porque gastamos tanto tempo analisando acidentes (o que deu errado) para buscar a segurança (o que dá certo)?

Não me entenda mal. Não estou dizendo que devemos ignorar o aprendizado que vem dos acidentes.

A ideia é que devemos gastar mais da nossa energia aprendendo com o dia a dia normal de trabalho, aprendendo com o trabalhador como é feito.

Ausência de acidentes de trabalho não quer dizer existência de segurança

A MAIORIA DAS ANÁLISES DE ACIDENTES FOCAM EM PESSOAS E NÃO EM CONDIÇÕES

Outro problema com as análises de acidentes é que infelizmente mais de 90% delas (experiência do autor) focam em pessoas e não em condições e gestão de riscos.

Quando acontece o acidente de trabalho ele pode fornecer aprendizado em pelo menos 3 vias:

  • Fatores relacionados aos ambientes de trabalho:
  • Fatores relacionados a gestão de segurança:
  • Fatores humanos.

Focar a causa do acidente nas pessoas é o mais simples e fácil de fazer, mas não leva a melhoria do sistema.

Reflexão: Ao focar a análise dos acidentes nos fatores humanos perde-se a possibilidade do aprendizado organizacional. E sem o aprendizado não há melhoria.

RESUMO DAS REFLEXÕES PRINCIPAIS DESSE ARTIGO

  • O acidente de trabalho é um evento de baixa probabilidade: Desde os anos 30, com o início das pirâmides já deveríamos saber disso.
  • A história nos mostra que empresas com poucos ou ausência de acidentes (normalmente chegam lá escondendo os acidentes ou mudando o entendimento do que é acidente de trabalho) possuem maior probabilidade de acidentes graves.
  • A falta de relatos de acidentes e incidentes deixa seu sistema vulnerável! Leva ao não aprendizado do trabalho como é feito, e fuzila as oportunidades de melhoria.
  • Olhar para o acidente é olhar para o que deu errado, e isso pode ser insuficiente para a melhoria.
  • A maioria das análises de acidente focam em pessoas, não em condições. E isso também leva ao não aprendizado.

Espero que esse artigo tenha lhe ajudado refletir sobre o uso da análise de acidente de trabalho, e sobre fugir de focar nele como evento principal da gestão. E se precisar de nossa ajuda é só entrar em contato.

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