Análise de acidente de trabalho: O erro principal que você precisa evitar
Análise de acidente de trabalho: Veja o erro principal que você precisa evitar. Como evitar o erro e ter análises que levem a melhoria do sistema de trabalho.
Quando um acidente de trabalho ou doença do trabalho acontece, a questão importante não é quem errou, mas o que nós podemos aprender a partir do evento, e assim aumentar as chances de que o evento não ocorra novamente. Isso parece óbvio, mas culpar é uma armadilha em que frequentemente caímos.
“Se o trabalhador não estivesse limpando a máquina em funcionamento ele não teria perdido dois dedos, ele teve sorte de não perder a mão. Desligar a máquina era uma coisa tão simples!”.
Era simples pra quem cara-pálida? Dificilmente é simples! Desligar uma máquina em plena linha de produção normalmente não é uma tarefa para “meros mortais”… Você sabe o preço de uma linha de produção parada durante 30 minutos?
Vivemos em um mundo VUCA, ou seja, volátil (volatility), incerto (uncertainty), complexo (complexity) e ambiguo (ambiguity). E mesmo assim algumas empresas e profissionais utilizam parâmetros e rótulos da década de 60 como erro humano, ato inseguro, falhar humana. A segurança do trabalho não é binária, entre o que julgamos certo e o que acontece na produção há uma grande distância.
É comum que nas análises de acidentes o analista foque no acidentado, mas ignore o contexto em que o acidente aconteceu. Ignore a história mais complexa, a história mais profunda.
Algumas perguntas que poderíamos fazer nesse contexto:
– A quanto tempo o trabalhador trabalhava com a máquina? Ele tinha experiência para fazer tal limpeza?
– Qual nível de pressão o trabalhador estava submetido?
– Existia alguma novidade no ambiente de trabalho no dia do acidente?
– O volume a ser produzido estava dentro do habitual?
– Como estava o clima de segurança no dia do acidente?
– O design do equipamento facilita a limpeza?
– Os trabalhadores da área possuem conhecimento a respeito do processo de limpeza da máquina?
– É comum que outros trabalhadores também limpem o equipamento com ele ligado?
– O diz o manual do fabricante sobre a limpeza? A liderança, CIPA e SESMT divulgaram o manual? Houve treinamento?
– A quanto tempo o trabalhador limpava o equipamento ligado e ninguém via ou não falava nada?
– Fazer o certo, ou seja, desligar a máquina para que ela fosse limpa era um comportamento fácil? A organização permitia? Quais são as evidências disso?
– Em outros equipamentos o comportamento (limpar com o equipamento ligado) é parecido?
A forma como os líderes reagem as falhas e aos acidentes de trabalho importa, e importa muito. Culpar o acidentado pode até causar um sentimento de “dever cumprido” a quem culpa, mas é terrível para quem se sente culpado.
Culpar causa um sentimento contrário ao de cooperação, que deveria ser o sentimento requerido para um ambiente de trabalho colaborativo.
Criar uma cultura em que se culpa as pessoas costuma fazer com que elas passem a esconder os próprios erros e os acidentes de trabalho. Isso sufoca a possibilidade do aprendizado organizacional, e sem aprendizado não há melhoria.
É preciso que o setor de segurança e os líderes da empresa entendam que todo mundo erra! Mais cedo ou mais tarde eu vou errar, você vai errar, o trabalhador vai errar, o erro inevitável! Mas o pior mesmo é não haver aprendizado organizacional a partir do evento.
Há empresas em que o mesmo acidente se repete justamente porque não há aprendizado pós acidente.
Recentemente numa empresa num intervalo de 2 anos, um trabalhador morreu eletrocutado e outro ficou gravemente ferido num acidente parecido. Olhando a análise de acidente saltou aos olhos que a investigação atribuiu a culpa do primeiro acidente ao trabalhador morto, e que o plano de ação não foi cumprido. O resultado é que por pouco outro trabalhador não morreu na mesma situação.
Quando o acidente acontece podemos aprender e melhorar ou culpar e punir. É impossível fazer as duas coisas ao mesmo tempo.
É fácil perceber quando a empresa está usando análise de acidente para culpar o trabalhador. Normalmente quando a empresa culpa, ela coloca como medida de controle treinamento, reeducação ou orientação. São sempre medidas focadas nas pessoas e não no aprendizado organizacional.
Espero que esse artigo tenha lhe ajudado a melhorar sua análise de acidente de trabalho e fugir desse erro que é o principal. E se precisar de nossa ajuda é só entrar em contato.
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